多发性硬化患者的排尿障碍

  大多数多发性硬化患者或早或晚存在泌尿系并发症，膀胱功能障碍是其最常见，且最令患者苦恼的并发症和后遗症，甚至成为导致部分病人死亡的原因。有学者通过对多发性硬化患者的尸检发现，约有55%患者的直接死因可能是并发了肾盂积水或肾盂肾炎所致。但也有学者报告，因泌尿系并发症死亡的患者只占5%。
  因为多发性硬化临床表现的多样性，常常使患者和医生对真正存在的泌尿系并发症认识不准确，容易混淆诊断，妨碍及时采取恰当的治疗措施。
多发性硬化对排尿的影响
  多发性硬化的斑块通常位于脑干和骶脊髓之间的传导通路上，引起神经原性膀胱，表现排空障碍。
  神经系统多个部位损伤，可以引起不同的泌尿系临床表现，如逼尿肌反射亢进引起尿失禁，逼尿肌反射减弱出现尿潴留。膀胱内压检测发现，绝大多数排空障碍的多发性硬化患者表现为刺激性症状，如尿急、尿频，伴或不伴有尿失禁和逼尿肌反射亢进。膀胱的不自主收缩（逼尿肌反射亢进）可单独发生，也可合并外括约肌的不自主收缩，导致逼尿肌和括约肌的协同失调。如果患者存在未被认识的逼尿肌和括约肌的协同障碍，容易发生泌尿系并发症，如肾盂积水、或形成结石，女性患者容易发生膀胱-输尿管尿液返流，导致感染和肾功能衰竭。
   如果有良好的设备和专业技能人才，应对可疑存在泌尿系并发症的患者做括约肌肌电图，以及尿动力学检测，以判断患者为何种膀胱。如是否为无反射性、低反射性，还是高反射性膀胱，伴或不伴有括约肌协调障碍等等。该项检查只能在膀胱排空时通过括约肌肌电图完成。排空时尿动力学类型的评价极为重要，过半数患者存在逼尿肌反射亢进，伴有收缩力下降。这常常导致在发生尿急、尿频的同时，伴有膀胱不能完全排空。临床工作发现，约有80%的多发性硬化患者有排空障碍症状，10%的患者主诉刚发病时就有排空不良症状。发生排空异常与患病的时间和患者的年龄无关。
泌尿功能评价
   症状和体症固然重要，但是这并不能准确到足以能将泌尿系功能进行分类。例如，尿急、尿频绝不仅仅是逼尿肌反射亢进所引起。脊髓多个部位的斑块可引起不同的尿流动力学类型，在相似的神经系统病变中，可以出现完全不同的泌尿系表现。因此，尿流动力学评价能更好地确定不同患者的泌尿系障碍。
   多发性硬化患者常常给医生造成治疗上的困惑，部分原因是他们很容易将其它影响病程的所有临床表现都归因于多发性硬化。比如泌尿系疾病的尿路感染、前列腺和膀胱肿瘤、良性前列腺增生等，可以模拟神经源性膀胱功能不全的症状。在经产妇，尿失禁也可能是多种因素交互作用的结果，比如上位中枢性神经损害、圆锥脊髓的损害或伴随分娩重叠的盆神经损伤等。就解剖学上说，最后一种属抑制性尿失禁，与多发性硬化的其它神经原性输尿管膀胱功能不全有着根本的区别，治疗时理应采取不同的方式。这种情况只有通过尿动力学实验才能鉴别，才能给予兼顾神经性膀胱和解剖性尿失禁的恰当治疗。
   在完成病史记录和体格检查后，应该及时完成实验室检查，包括尿液分析，培养，血肌酐水平测定。医生和患者都必须清楚，泌尿系感染在多发性硬化很常见，曾有人报告，在所有患者中，有40%-60%的患者存在泌尿系感染。
上泌尿道评价
   在多发性硬化，出现下泌尿道功能不全的类型相似于脊髓外伤的患者，容易出现上泌尿道并发症。由于下泌尿道功能不全而引起的并发症，包括结石和肾盂积水。因其发生率高，且可导致死亡，所以有必要定期完成上泌尿道的影像学检查。当然也可先通过简便易行的泌尿道超声筛选检查，这种检查不必准备肠道，避免患者接受射线和静脉使用照影剂。只有在超声发现异常时，才需要进行静脉和膀胱泌尿道造影检查。如果患者一般情况较好，如血肌酐水平正常，不存在排空障碍和逼尿肌外括约肌协调障碍，也不必反复超声检查。有学者报告，没有进行膀胱插管的多发性硬化患者，上泌尿道病理性改变的发生率不足10%。
尿动力学调查
   一般说来，在患者的泌尿道症状和尿流动力学检查之间关系并不十分密切。这是因为在慢性疾病过程和多种神经功能受损后，患者已经适应于改变后的排空异常，而不认为是一种病理性症状。另外，初始症状隐袭出现，也使患者忘记了正常的排空感受。同多发性硬化的其他方面一样，排空症状和尿动力学类型随时间的经过而改变，如随多发性硬化的急性复发而加重，恶化。
   在开始治疗前完成尿流动力学测试的主要理由是明确诊断，以确保实施最恰当地治疗。如果没有完成尿流动力学测定，就很难确定先前的治疗药物和量是否合适，或是其他治疗更合理。尿流动力学评估的意义就是要证实诊断，以便开始最恰当的治疗，并协助判断预后。在多发性硬化人群中，尿动力学异常的发生率并不清楚，因为已有的资料仅在那些持续存在泌尿道症状而完成诊断评估的患者。有些筛选调查的尿流动力学资料没有价值。
   尿流动力学测定包括同时膀胱内压测定和尿流计量，在排空时相的外括约肌肌电图检查。早期掌握异常尿流动力学参数有助于诊断和预防严重的泌尿系并发症。
   在判定多发性硬化患者是否发生泌尿系严重并发症时，有3项最重要的尿流动力学参数：
1、 存在逼尿肌和括约肌的协调障碍，特别是男性患者；
2、 在充盈时相逼尿肌压力增加（大于40毫米水柱）；
3、 长期保留尿管。
   在这3项参数的基础上，如果患者再有其它尿流动力学改变的证据，便能做出比较客观的诊断。当然这些研究也需要一定的设备、时间和有经验的专家。从国外已发表的研究资料看，93%的多发性硬化患者存在异常尿流动力学，而在正常人仅有7%。
泌尿系并发症的处理
   多发性硬化是难以治愈的疾病，不断有新的、有效的治疗措施出现，治疗的基本目标是控制症状和尽可能减轻残疾程度。如果神经系统的一般症状得以改善，泌尿系的症状也会改善。因为患者存在神经系统症状进展的潜在可能性，所以有必要定期进行泌尿系的随访。
   在治疗有相似症状的患者时，应根据医生和患者的临床评估，个体化采取可以使用的治疗措施和药物。这种个体化的治疗原则也需要间断评估患者的临床表现。因为临床症状的复杂性与尿流动力学改变并不完全相关，在明确原因，排除非多发性硬化因素相关因素前，应避免过分强调对排空障碍的治疗。
   在多发性硬化患者，排空症状和尿流动力学参数会随时间而变化，因此，除非这种参数不随时间再改变，禁忌实施不可逆的外科手术方式治疗。应尽可能长时间地使用保守治疗。
处理：
   多发性硬化患者最常见三种泌尿系功能不全的治疗方法是，
1、逼尿肌无反射型 治疗方法是采取间断性插管；在女性患者实施腹外触压法；也可以留置尿管。
2、逼尿肌反射亢进型 治疗采取抗胆碱药物，间断插管，生物反馈，功能性电刺激，行为矫正，膀胱成型术，去神经支配，如三角区下酒精阻滞，选择性骶脊神经根切断术。
3、逼尿肌反射亢进伴逼尿肌-括约肌协调障碍型 间断插管+抗胆碱药物，简单插管+膀胱成型术，留置尿管，外括约肌切断术，尿路分流。
   必须强调的是，治疗的方式应考虑到排空不良的严重程度和个人的耐受情况，遵循个体化原则。如果可行的话，逼尿肌无反射患者的最佳治疗方式是间断自插尿管。单纯的逼尿肌反射亢进不伴有残余尿对抗胆碱药物反应良好。逼尿肌-括约肌协调障碍伴有较多残余尿，是多发性硬化患者泌尿系功能不全最常见的晚期临床表现，当然，处理起来也最为棘手。有的对抗胆碱药物结合间断自行插管治疗似乎能取得一定效果。不幸的是，这些病人中的大多数是多发性硬化的晚期患者，很难完成自行插管，因此需要实施其他治疗模式，包括外科干预。
小结
   判断和处理多发性硬化患者的泌尿系并发症，需要详尽理解其病理生理机制，分析与泌尿系检查结果的相互关系，通过完成神经系和泌尿系检查，确定尿流动力学类型，有助于设计出较为恰当的处理方案。