其他获得性脱髓鞘疾病

   临床上可以把引起中枢神经系统白质脱髓鞘的病按病因分为 4 类，它们是血管性、代谢性、感染和炎症。这一节谈到的主要是指感染和炎症两类。因为中枢神经系统单独发生的炎症常常伴有脱髓鞘改变，所以，提到这类疾病也常常使用炎症和脱髓鞘两个名词。这类疾病一般呈现单病程，就是说一生可能只发作一次，但是，它们中的大多数疾病，如果反复发作可以转变为多发性硬化。首次发作时应该注意鉴别。

    脑干脑炎

    脑干有中脑、桥脑和延髓三部分组成。上面通过中脑与间脑相连，下面通过延髓与脊髓相连。小脑覆盖在脑干的背侧，分别通过小脑上脚与中脑相连、小脑中脚与桥脑相连、小脑下脚与延髓相连。来自大脑的指令性信息、小脑的协调信息经过脑干传送到脑神经和脊髓神经，来自外周的不同感觉信息经过脑干传送到大脑和小脑。因为这些上下、交互连接的神经纤维为有髓鞘纤维，所以，脑干以及与其相连接的三个脚，也会发生炎性脱髓鞘病变。我们通常把发生在脑干的炎症性病变称作脑干脑炎。这里所指的脑干脑炎专指由于免疫反应诱发的自身免疫性炎性脱髓鞘病。
    当脑干发生炎性脱髓鞘病时，临床表现取决于病变部位。
    如果炎性脱髓鞘病变发生在中脑，累及动眼神经核或动眼神经等，会出现视物重影（复视，双影）。累及了红核出现对侧肢体的不自主活动，累及了黑质出现对侧肢体活动少。当然，也可伴有肢体的偏瘫和感觉障碍等。
如果炎性脱髓鞘病变发生在脑桥的基底部，破坏了下行的锥体束，可发生严重的闭锁综合症，危机生命。破坏了背侧的网状结构，干扰上行激活系统，可以引起深浅不同的意识障碍。累及外展神经可以出现水平方向的重影，累及面神经核或面神经可以出现病变侧的面瘫。因为第五对颅神经三叉神经在桥脑的腹外侧离脑，受累及后可以出现经典的三叉神经痛。
如果炎性脱髓鞘病变累及延髓，可以出现眩晕、走路不稳（累及前庭神经核及相关结构），呃逆和呕吐（累及迷走神经背核及相关结构），饮水呛咳、声音嘶哑（迷走神经、舌咽神经被破坏），发音不清、吞咽困难（舌下神经及有关结构受破坏）等。
    上述临床表现，即可单独出现，也可重叠出现，与病灶大小有关。颅脑的核磁共振检查在脑干脑炎的诊断中不可少，脑脊液生化、常规和免疫学检查有助于鉴别诊断。
应该强调的是，除自身免疫性机制引起的脱髓鞘脑干脑炎外，还有许多其他原因引起的脑干脑炎，必须予以重视，鉴别，以免延误诊断和治疗。比如有细菌、真菌、病毒、寄生虫等引起的感染性脑干脑炎；有系统性红斑狼疮、白塞氏病、干燥综合征、脑内孤立性血管炎等结缔组织病引起的脑干脑炎；有营养代谢性疾病引起的脑干脑炎；有电解质平衡失调，治疗不当引起的脑干脑炎；有恶性肿瘤引起的副肿瘤综合症的脑干脑炎等等。结合病史和必要的实验室、辅助检查，一般来说，完成鉴别诊断并不困难。

    自身免疫性脑干脑炎可以是多发性硬化的首发症状，所以，如果临床诊断无误，治疗同多发性硬化。治疗其它性质不同的脑干脑炎，根据疾病的性质选择针对性治疗，这里不再赘述。

   疫苗接种后脑脊髓炎

   在少数易感性个体，接种保护性疫苗可以诱发中枢神经脱髓鞘疾病，以前的统计资料显示，疫苗后脑脊髓炎的发生率为千分之一到四千分之一，男性多于女性，成人多于儿童。这种并发症多发生在疫苗接种后的第8天至2个月间，可以表现为三种形式，①进行性上升性麻痹，累及延髓可以危机生命；②横断性脊髓炎，多发生在腰段；③多发性神经炎，包括颅神经和脊神经。可以出现面部和眼睛的活动障碍，肢体麻木，根性神经痛和尿便障碍等。如果只有脑部被破坏，临床上可以表现为精神行为异常，走路不稳等。

    临床实践中发现，能引起脑脊髓炎的比较多见的疫苗包括狂犬疫苗、流感疫苗、乙肝疫苗等。

    急性出血性白质脑炎

    多见于平素健康的青年，由病毒感染引起。患者常首先出现上呼吸道感染的前驱症状，如鼻塞、流涕、头痛，偶有恶心、呕吐等，再逐步表现出脑和脊髓受累及的症状体征，如抽搐、肢体瘫痪、行走不稳和尿便障碍等等。超急性的患者发病突然，病情较重，临床骤然出现发烧，意识障碍，精神行为异常，抽搐等，并迅速进入深度昏迷，有时可见脑膜刺激症，患者可在发病几小时后死亡。次急性的患者可在数天到数周内死亡。

    有学者总结到，发烧是一个肯定出现的症状，可持续整个病程，但是与疾病的预后一般无关。腰穿检查，脑脊液压力高，白细胞数多，主要为单核细胞，可见红细胞（具有诊断意义），脑电图检查虽然可以见到广泛、重度异常脑波，但是对诊断无特异性，颅脑CT和MRI检查可见弥漫性脑水肿，也可出现异常病灶改变。

    同心圆性硬化

   1927 年匈牙利神经病理学者巴罗（Balo）氏报告一例因为言语障碍、单侧偏瘫、患病3个月后死亡的23岁患者的病理报告，发现大脑的炎症性脱髓鞘病灶与正常髓鞘交替存在，与以前曾被 Marburgs报告过的急性多发性硬化和Schilders报告的弥漫性轴周炎相似，后来便被大多数人称作巴罗氏病，即同心圆性硬化。

    同心圆性硬化发病年龄在 20 岁至 50 岁，男女无区别，多为急性发病，也可亚急性发病。有的患者有低烧、全身倦怠、头痛等前躯症状。神经系统的初始症状有言语障碍，行动异常，甚至运动麻痹等，也有的患者出现性格改变。进展较快的病例发病后迅速出现意识障碍，去脑强直，失语等，也有病情缓解再复发的病例报告。主要病理改变是脑的白质区髓鞘保留层和髓鞘脱失层交替出现，类似年轮样或洋葱样形状。多为单一病灶，体积较大可以形成脑疝，危及生命。同心圆性硬化比较少见，直到上世纪80年代中期全世界共有40多例尸检证实的同心圆硬化。我国和日本相继也有临床和病理报告。

   颅脑 CT 可见弥漫性脑水肿，病灶形态如肿瘤。在颅脑 MRI 病灶区T1显示低信号，在T2显示高信号，在急性期显示钆增强效应，亚急性期显示同心圆层状结构。

    同心圆性硬化被认为是一种特殊类型的多发性硬化或多发性硬化的变异型，如何形成同心圆样变化直到现在仍不清楚。日本学者 田平武 先生曾报告过 2 名在日本打工的菲律宾女性同时发病的病例，因为两位患者住在同一个房间，排除其他因素后，考虑可能系病毒性感染所引起。

戴维克氏病（Devic’s disease， Neuromyelitis Optica），也有称为戴维克氏视神经脊髓炎

1870 年 由托马斯首先报告，后来在 19 世纪又有学者相继报告.戴维克氏病是中枢神经系统一种特发性的炎性脱髓鞘疾病，临床特征是脊髓炎和视神经炎并存。早年多认为，该病属多发性硬化的变异型，但近年的研究结果出现新趋势，该病可能独立于多发性硬化。比如，前几年国外有学者在70%的戴维克氏病患者的血清中发现一种特别抗体，现在已经证实为水通道蛋白抗体，而在经典的多发性硬化患者则不存在这种抗体。据此，目前的倾向是视神经脊髓炎独立于多发性硬化，属另一种疾病。
有学者通过尸检对82处病灶进行组织化学、免疫学检查，其中包括21处活动病灶早期，18处活动病灶晚期，35处无活动病灶和8处髓鞘再生病灶。在脊髓病变的灰白质存在广泛的脱髓鞘，伴有空腔、坏死、急性轴索球样变和少突胶质细胞丢失。活动病灶的特征是巨噬细胞侵润并血管周围的中性粒细和胞嗜酸性细胞大量存在，少数CD3+ 和 CD8+ T细胞。活动病灶的血管周围有大量的免疫球蛋白主要是IgM和补体沉积，并显著的血管纤维化，活动和非活动病灶存在透明样变。与多发性硬化相比，广泛的补体激活、嗜酸性细胞侵入和血管纤维化变是戴维克氏病的特征，提示该病是由体液免疫导致。
临床和血清学的证据表明，在大多数患者存在B细胞自身免疫现象，即本病可能是由B细胞所引起。通过组化染色发现在脑内存在的水通道蛋白(aquaporin-4， AQP4)，集中在血脑屏障周边的星形胶质细胞膜上，这种蛋白在癫痫和一些肿瘤的患者表达增加。推测抗水通道抗体结合在抗原水通道蛋白上，再激活补体，触发炎性反应，继而改变水通道蛋白的功能，引起肿胀，降低血流，减少供氧，引起组织坏死。
戴维克氏病的病变范围为何只限于视神经和脊髓机制不清。因为水通道蛋白在肾脏也表达丰富（意义在于储存、浓缩尿液），虽然抗体也与肾脏的水通道蛋白相结合却不引起肾功能改变。现在国外学者正在尝试用这种患者的血清进行动物免疫实验，看是否可以转移诱发相关的动物模型。也有学者尝试用水通道蛋白免疫动物，看是否可以诱发类似戴维克氏病的动物模型。
在临床上，戴维克氏病的发病年龄与多发性硬化相比稍大，女性多见。主要为急性横断性脊髓炎和急性或亚急性起病的视神经病。患者可以出现肢体的不完全瘫痪，受累及脊髓平面下的感觉异常，尿便障碍。视神经受累后，出现单眼或双眼的视力减退，甚至失明。可以单病程（只有一次临床表现），也可以多病程（病情复发缓解），但是，复发率相对多发性硬化较低，致残率相对多发性硬化为高。在发病时或整个病程中，症状只限于发生病变的视神经和脊髓，不出脑部症状。
实验室蛋白电泳检查可见患者血清中存在抗水通道抗体，脑脊液中淋巴细胞数增多，蛋白升高，一般不存在寡克隆区带。个别患者达脑脊液中细胞数高于50，蛋白可以超过1克。曾有患者血清中出现系统性疾病如血管炎的相关指标，后被查出患有系统性红斑狼疮，或干燥综合征，或抗磷脂抗体综合征等。所以，对于戴维克病患者，应筛查有关血管炎的指标。核磁共振检查，患者存在视神经和脊髓病灶，且一般不显示增强。异常信号显示病变脊髓的阶段大都超过相对应的3个椎体，而多发性硬化则常常短于2个椎体阶段。
戴维克氏病的预后较差，如果怀疑应积极治疗，方式包括激素、免疫球蛋白、和血浆交换。缓解后宜采用免疫抑制剂。根据最新研究结果，有学者认为，治疗策略应是针对补体的激活和嗜酸性细胞的脱颗粒、抑制中性粒细胞和巨噬细胞的激活等等。

进行性坏死性脊髓炎

最近，国外有学者报告几例进行性坏死性脊髓炎患者，总结如下四条标准：(1)受累及的局部腱反射消失，肌肉松弛，肌肉萎缩；(2)核磁共振成像显示脊髓萎缩或空腔形成，而无动静脉畸形；(3)肌电图显示由临近几个病变脊髓阶段支配的肌肉失神经支配；(4)缺少系统性疾病或新生肿瘤的证据。

    急性播散性脑脊髓炎（ ADEM ）

    有人认为与疫苗接种后的脑脊髓炎为同一种病，西班牙学者总结出 5 个临床类型，分别是脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎、脑脊髓神经根神经炎、脊髓神经根神经炎。

急性播散性脑脊髓炎是一种发生在病原体的先期感染后的急性广泛性的脱髓鞘疾病，病变主要累及脑和脊髓，通常是单病程，如果在发病的最初几个月反复发作，则为多病程的急性播散性脑脊髓炎，半年后再发，提示慢性炎性过程，多被考虑此为多发性硬化。视神经脊髓炎即戴维克氏病为脊髓和视神的同时受累，但是不累及其它部位，这些疾病的关系至今不清楚。
急性播散性脑脊髓炎的发病率并不精确，过去常发生在儿童的麻疹、天花、牛痘等感染后，死亡率和致残率较高。随着科学进步，特别是在西方发达国家预防接种的实施使感染性疾病的发病率降低，急性播散性脑脊髓炎的发生率也随之降低，偶见于非特异性上呼吸道感染或疫苗接种后发病者。根据临床和文献报告，目前在我国同样多见于疫苗接种后发病且以儿童多见。
引起先期感染的病原体主要是病毒，常见的有麻疹、风疹、流感A和B、单疱、水痘带状疱疹、EB、巨细胞、爱滋、甲肝和乙肝病毒等，另外也可见于其它细菌和支原体的感染，如链球箘、肺炎支原体、军团菌、弯曲杆菌等感染。
感染后脑脊髓炎的病理特征性改变是病变灰白质区域的小血管，特别是静脉周围的髓鞘脱失（少突胶质细胞死亡）和淋巴细胞、巨噬细胞侵润。其它改变包括脑组织充血、内皮细胞肿胀、血管内炎性细胞侵润、血管周围水肿和出血。稍晚的病灶内淋巴细胞数量减少，巨噬细胞数量增加。陈旧性的病灶，神经原纤维增生纤维化。典型的病灶位居脑白质，但是可以累及灰质，如皮层、基底节和丘脑等，特别是在儿童更为常见。
少突胶质细胞死亡的分子机制不清楚，多认为是一种多因素的综合结果。诸如细胞因子、细胞趋化因子、细胞黏附因子等对于炎性细胞侵入神经系统具有重要作用。肿瘤坏死因子、干扰素、Fas和其配基的结合等也是导致组织细胞坏死的重要因素。氧化产物的堆积、自由基的产生、兴奋性神经介质增加等对组织的损伤起到推波助澜的作用。
在临床上，病原体先驱感染的症状有发烧、不适、肌痛、头痛、恶心、呕吐等，4-21天后出现神经系统症状，且常在短时间内达到高峰。主要为脑病的临床特征，如嗜睡、贪睡，甚至意识障碍（昏迷）。局灶和多灶的神经系统体征，如面瘫、偏瘫、复视、眩晕、饮水呛咳等。其它常见的表现为颈强、行走不稳，少数患者出现抽搐，双侧视力降低，或横断性脊髓炎的表现，如尿便失禁等等。
临床表现恢复多自2周后开始，完全恢复则需数月。有统计资料显示死亡率在10%-30%之间，约有50%的患者可以完全恢复，部分患者遗留残疾。预后与疾病的严重程度有关，少数患者可以转变为多发性硬化。
在疾病的急性期，脑脊液实验室检查，少数患者正常，大多数患者脑脊液压力增加，细胞数特别是淋巴细胞数增加（可超过1000/mm3），早期中性粒细胞为主。糖和氯化物正常，蛋白多增加，通常小于1g/l,。不少患者免疫球蛋白合成指数升高，电泳可以见到寡克隆区带，随着病情改善，免疫球蛋白合成减少。脑电图为非特性改变，多为局灶性，可以见到慢波、尖波，异常程度与患者的病变范围和程度有关，现在此项检查已不在作为急性播散性脑脊髓炎的常规检查，但对于意识障碍和心理异常的患者，此项检查有助于病情的判断和治疗。神经影像学已成为脑脊髓炎的主要检查手段，早期颅脑CT检查也可见局灶的低密度，注射增强剂后少数病灶增强。颅脑MRI检查更能清晰地反应病灶的大小。一般来说，病灶不显示占位效应，T2像和抑水（FLAIR）像不可少。影像学可以发现累及基底节和丘脑、皮层灰质的病灶，不累及胼胝体，病灶年龄相同，这也是与多发性硬化的主要区别点。
依据病史、临床表现和实验室辅助检查，诊断不应该困难。如果患者出现意识障碍、抽搐等表现，应与病毒性脑炎相鉴别。后者多伴有精神症状，影像学检查可见弥漫性脑水肿，增强剂多显示增强，脑电图多为弥漫性改变，程度较重。进行性多灶性白质脑病常见于抵抗力低下，如长期抗肿瘤治疗、器官移植后的治疗、爱滋病患者等患者。
急性播散性脑脊炎的治疗同多发性硬化的急性复发期，短期大剂量的激素冲击疗法可以加速疾病恢复，激素效果不佳时，可以尝试血浆交换疗法和免疫球蛋白治疗。尤其是在早期血浆交换治疗的效果较好，短期内反复发作的患者，也可使用细胞毒性药物即免疫抑制剂治疗。

还有学者按病情和病程将多发性硬化分成三个不同的临床表现形式，超急性者称之为出血性白质脑炎，次急性者称之为急性播散性脑脊髓炎，慢性者称为多发性硬化。

      中毒性白质脑病

    使用中草药制剂如乌头碱，化学药物如左旋米佐，毒品如可卡因，有机溶剂甲醇、苯等物质也可引起中枢神经系统脱髓鞘的改变，曾有人将这类疾病也称为播散性脑脊髓炎。2000年有学者认为，这是由其他物质引起的，病因比较明确的脱髓鞘疾病，应该与由感染或接种疫苗引起的脱髓鞘疾病相区别，称中毒性白质脑病比较妥当。国内报告的病例包括抗肿瘤药物左旋咪唑引起的中枢神经系统广泛性脱髓鞘，也可归属中毒性白质脑病。

    总之，在多发性硬化、急性多发性硬化的变异型、急性播散性脑脊髓炎等，有着不同的病理和免疫学特征。在所有的中枢神经系统炎性疾病都涉及到T细胞介导的炎性反应，但是可以呈现不同的免疫病理特点。即便是多发性硬化也存在不同的免疫机制和病理特征，如有的以T 细胞及其细胞因子为主引起病变者，病理改变显示轴索破坏较重，治疗时效果较差，多遗留残疾。以抗体和补体引起的多发性硬化，以髓鞘破坏为主，免疫球蛋白治疗或血浆交换、透析效果可能较好。

    上述脱髓鞘脑病治疗方法同治疗多发性硬化，大剂量激素可使病情迅速改善，但是功能的恢复需要一个长期过程，多数患者遗留不同程度残疾。

             僵人综合症（Stiff person or man syndrome）
僵人综合症的发病机制不清，因为在部分患者的血液和脑脊液中检测到抗谷氨酸脱羧酶（也有文章描述为抗谷氨酸神经元）抗体，认为与自身免疫有关，故有学者将其归属于中枢神经系统的自身免疫性疾病。僵人综合症不属炎性脱鞘疾病范围，在此记录缘于部分临床表现和治疗相似。
   本病1956年首次被描述，随后，全世界范围内包括国内均有报告。患者多为中年人，男女均可累及（Stiff-person syndrome 即指女性患者），发病隐袭，逐渐加重。起初肢体的肌肉僵硬和痉挛是间歇性发作，伴疼痛。特别是躯干和近端的肢带肌，因其持续性痉挛，行走时宛如机器人的动作,加重脊柱的前弯。随着病情进展，有的患者累及呼吸肌和吞咽的肌群而发生呼吸、吞咽困难，声响、感觉刺激、被动活动，均可以触发痉挛发作，最终患者不得不卧床。检查时患者不存在锥体系和锥体外系的功能不全，比如腱反射多在正常范围，引不出病理反射。脑脊液检查多有细胞数和蛋白升高，有患者可见寡克隆区带。电生理学检查为静息状态下，病变累及的肌肉呈现持续性的电活动。个别患者见到MRI的异常改变。
近年，美国有学者将僵人综合症分为三种疾病。
  伴僵直的进行性脑脊髓炎? 急性发病，两侧肢体的肌肉和躯干肌肉进行性僵直，累及脑干，可以出现肌阵挛。病情快速进展，预后不佳，常在发病后一年内死亡。有尸检发现病变主要在灰质，呈现亚急性的脑脊髓炎，大脑半球和边缘叶受累及较重，脊髓及及神经结、后根也被严重累及。
   慢性僵人综合症? 亚急性或慢性起病，主要累及背部躯干肌肉和腹部肌肉，一般不累及脑干和肢体远端，括约肌也不累及。因为躯干的僵直，可以出现脊柱前凸，电生理检查脊旁肌出现静息状态下的电活动。患者日常生活部分受累及，但是，一般不需要轮椅行走或卧床。
慢性僵肢体综合症? 患者也为亚急性或慢性起病，少数病人有前驱疾病如糖尿病，病变主要累及肢体尤其是下肢肌肉，肢体可以出现固定的姿势，有患者累及脑干，可以出现球部症状，也有患者累及括约肌，出现尿便障碍，病程中的症状可以出现复发缓解，部分患者需要轮椅行走，或卧床。
    根据临床表现和电生理学检查，诊断不困难，但要注意除外副肿瘤综合症。
    治疗可用大剂量激素、免疫抑制剂、血浆交换和免疫球蛋白。也有人尝试用安定、氯硝安定或巴氯酚药物来缓解肌肉的僵直和痉挛，部分患者有效，且试用时逐渐加量，剂量要足。比如有学者总结认为，安定剂量小于60毫克难以缓解肌肉痉挛。
后两种疾病预后较好。