儿童多发性硬化（编译）

多发性硬化主要发生在20岁至40岁的青年成人，在儿童比较少见。在国外最早记载有儿童多发性硬化的文献发表于1922年，专项的临床研究文章最早发表于1958年，相关流行病学资料最早出现在上世纪末和本世纪初。据估算在多发性硬化发病率为50/10万的高发区，15岁或16岁前发病者占2.7-5.6%，以此推断多发性硬化在儿童的发病率在1.25-2.5/10万。国外曾有学者的调查研究结果显示，在所有患者中10岁以下发病者占0.2-0.7%。曾有作者报告生后13月发病者，发病的性别比同成年人一样，女性多见，男女之比为2.1-3：1。国内尚无类似调研报告，本人曾遇到过年龄为12岁的女性患者。
1．临床表现
儿童多发性硬化的临床表现类似成人患者，总结1987年和1992年两篇分别收集125例和31例儿童患者的病例报告发现，最常见的初发症状是视神经炎（52%），其次是感觉障碍，占16%，排在第三位的症状是横贯性脊髓炎。儿童发病急、进展快，从发病到住院的时间常在数小时到几天，可能与家长的关注有关。同成人多发性硬化一样，儿童多发性硬化的临床过程可以分为四个类型，复发缓解型、原发进展型、继发进展型和进展复发型。
2．实验室特征
多发性硬化没有特异性的实验室诊断项目，腰穿是必要的。但是，约有60%的小患者脑积液的常规生化检查是正常的，少数淋巴细胞增多，一般小于50个细胞/立方毫米，蛋白升高也多低于70毫克/分升，80%的患者髓鞘内有免疫球蛋白合成，主要为IgG，脑脊液电泳可见寡克隆区带。但是，这些改变缺乏特异性，上述结果也可见于慢性神经系统感染，如亚急性硬化性全脑炎、中枢神经系统病毒感染、其他自身免疫性神经系统疾病、颈脊髓病和中枢神经系统肿瘤等。
3．影像学检查
在核磁共振的T2加权和抑水序列，可以看到在脑室周围和皮质下白质的不对称的多灶性病变，卵圆形，深入皮质又称Dawson指征。新鲜病灶可被钆增强。因为缺乏长期随诊，有关发病后儿童是否存在脑萎缩和“黑洞”，尚无定论。弥散张力和磁转化比率研究资料空白，而磁共振波谱显示同成人变化，即反应神经细胞丢失的N-乙酰精氨酸降低，提示髓鞘再生的胆碱能增加，反应胶质增生的醇增加。
4．诊断
儿童性多发性硬化也是临床诊断，仍沿用1983年Poser提出的指南，将实验室、影像学、神经电生理和临床整合，最后得出诊断。诊断也可分为四个亚型：①临床确诊的多发性硬化，②实验室支持确诊的多发性硬化，③临床可能的多发性硬化和④实验室支持可能的多发性硬化。2001年McDonald等修订的MRI诊断标准在时间和空间的多发方面，儿童患者常常不能满足，故应注意随访，比如3月后复查MRI以求得时间方面的多发。
5．鉴别诊断
急性播散性脑脊髓炎? 其临床表现、实验室检查、神经影像学检查与多发性硬化几乎无区别，但在急性播散性脑脊髓炎发病数周前常有上呼吸道感染和发烧性疾病，主要表现为脑病，如果有视力障碍，为双侧视神经受累。血清中显示前驱感染的微生物有麻疹、水痘、支原体肺炎、E-B病毒、A? 组溶血链球菌、B 型流感病毒、甲乙型肝炎、巨细胞病毒、腺病毒、单纯疱疹性病毒，人单疱病毒6型、1型嗜人T淋巴细胞病毒、艾滋病毒、柯萨奇病毒B、 弯曲杆菌属、衣原体属、军团杆菌属、钩端螺旋体、立克次体属，包氏包柔螺旋体，沙门氏菌。此外，根据报告下列疫苗接种史，如乙肝，麻疹，风疹，腮腺炎病毒，脑膜炎A和C，狂犬病毒，流感病毒，天花乙脑疫苗等在接种后6周内容易诱发ADEM。提示仪表接种可以触发自身免疫反应。
临床主要表现有共济失调，脑病，双侧视神经炎，和抽搐。实验室检查、以及影像学检查同成人急性播散性脑脊髓炎，比如病变通常累及丘脑和底节，在底节常常显示对成发病两个月后复查MRI病灶通常显示部分或完全吸收，没有新病灶。所以，如果有新病灶出现可以怀疑多发性硬化。首次发生的多发性硬化则不容易鉴别，在发病后两个月内被同一因素触发或停用激素而造成的复发也可以认为是急性播散性脑脊髓炎。
6．治疗
同成人的多发性硬化一样，儿童多发性硬化的治疗可从四个方面入手：首先，使用免疫调节剂，改变疾病的生物学活性，预防神经系统残疾发生。其次，用其他药物减轻神经系统症状，如疲劳，痉挛，膀胱功能障碍和抑郁，第三，使用神经保护剂，预防和修复神经系统损伤。第四，预防永久性神经系统残疾实施康复训练。
糖皮质激素
激素可以改变细胞因子的分泌，抑制基质蛋白金属酶的合成，降低脑脊液中抗髓鞘抗体和寡克隆区带的免疫球蛋白产生等。在上世纪70年代曾有学者尝试用促肾上腺皮质激素（ACTH）治疗，肌肉注射4天，随后7天逐渐减量。现在，在急性期多主张静脉注射甲基强的松龙，15-30毫克/公斤/日，连续使用3-5天，逐渐减量14天后停药。依据我们自己的经验，其使用方法有别。
干扰素
国外有研究报告提示，干扰素的使用量在大于10岁的儿童可以使用全量，而小于10岁的儿童可从全量的25-50%开始，逐渐增加剂量。随访111周后发现，完成实验的38例被证实为多发性硬化患者，年复发率降低平均为50%。主要不良反应是发烧，即50%的患者发烧，其他有头痛，流感样症状，恶心，注射部位的反应，肌痛和衰弱。绝大部分症状为暂时的，也可以使用甲氧萘丙酸，布洛芬和扑热息痛等处理和预防，转氨酶升高者可以暂停使用，重复使用时，不伴有转氨酶的再次升高。
单克隆抗体
那他株单抗，Campath-1H(结合在B 和T淋巴细胞，以及单核细胞CD52分子)抗体，利妥昔单抗（结合在B细胞CD20分子）在儿童应用的较少，不为一线用药。干扰素和单克隆抗体因价格昂贵，不是一般民众患者首选药物
细胞毒性药物
醚妥蒽醌 人工合成的化学药物，可以嵌入DNA内，破坏其正常结构，形成铰链，破坏细胞的生成，基此清除淋巴细胞，另外可以降低细胞因子的分泌，主要副作用是心脏毒性可以引起不可逆的充血性心力衰竭，增加恶性肿瘤的危险性。所以，也不是儿童患者的首选药物。
环磷酰胺 主要副作用是脱发，恶心，呕吐，出血性膀胱炎，长期应用出现不育等。曾有加拿大等国学者临床应用总结认为，对进展型多发性硬化疗效并不满意，但美国学者的256人的应用报告认为有一定疗效。
甲胺喋呤 叶酸拮抗剂，干扰DNA的合成，降低前炎症细胞因子和增强抑制性T细胞的作用，主要副作用是恶心，头痛，腹泻，肝损害和诱发非何杰金氏淋巴瘤，小剂量应用可以使慢性进展型和复发缓解型多发性硬化获得益处，降低复发率。
衣木兰?? 通过抑制嘌呤的合成干扰B、T 和巨噬细胞的DNA 和RNA合成，主要不良反应是贫血，淋巴细胞减少，脱发，胰腺炎和肝功受损，潜在感染和发生恶性肿瘤的危险性。
环孢素?? 选择性抑制辅助性T细胞，不良反应包括脱发，头痛，恶心，高血压，感觉异常，肾毒性，腹痛和不适。伦敦和阿姆斯特丹的研究证明对复发无效，可能减缓疾病残疾的进展。
其他药物? 如免疫球蛋白，血浆交换均有一定治疗作用，但是由于价格昂贵，不适于首选。在其他方法无效时，可以尝试。
7．症状处理
疲劳? 据资料介绍，虽然成人的疲劳主诉较多，但是儿童较少。疲劳的因素较多，比如抑郁、由于肌肉力弱和痉挛导致的过度努力，细胞因子的释放和睡眠障碍等。金刚烷胺、莫达菲尼和匹莫林均被证明可以用于治疗成人的疲劳感。
痉挛 如果脱髓鞘病变累及皮质脊髓束，就会影响肢体的活动功能，应该注意功能锻炼，预防骨折，必要时配以药物治疗，比如安定，盐酸替扎尼定，巴路芬，丹曲络林等。
运动力弱? 在儿童，偏瘫即为残疾，特别是失去了灵活性后。感觉受损会加重运动障碍，这种情况下儿童如果不学习使用受影响的手，最终会导致残疾。运动可以使神经系统的功能重朔。
阵发性症状 在多发性硬化可以出现多种发作性症状，持续时间数秒，不伴有意识改变（应注意与并发的癫痫相鉴别），比如共济失调，电击症，痛性痉挛等，这类运动和感觉异常，并不能在电生理学检查中得到证实。治疗可采用小剂量的卡马西平，苯妥英钠和乙酰唑胺等,钾离子阻滞剂可以治疗热敏感症状，但可以诱发抽搐，应谨慎使用。
疼痛? 包括神经痛和头痛，可以使用非激素抗炎制剂，比如加巴喷顶，卡马西平，阿米替林等。
8．神经系统保护剂和修复治疗
神经保护 在疾病的早期因为炎性细胞因子的分泌，一氧化氮和氧化自由基的产生，蛋白酶的释放，CD8 T细胞的吞噬，胆固醇的降解，钠通道的异常表达和钠钙功能的异常交换，谷氨酸兴奋递质的作用灯，可以严重损伤神经轴索，导致残疾。
在轴索脱髓鞘变化时，伴随门控电压钠通道的异常表达，为恢复神经传导钠内流增加。为了平衡这种改变，出现钙内流和钠外流的离子交换，由此便导致钙介导的神经变性。这种假设在实验变态反应性脑脊髓炎（EAE）的模型中得到证实，钠离子阻滞剂氟卡胺和苯妥英钠具有保护神经轴索的作用。利噜唑是谷氨酸的拮抗剂，可以封闭N-甲基-D-精氨酸受体钠通道，降低核磁共振所见到的异常信号改变。国外的临床治疗实验在进行中。
促进髓鞘再生? 髓鞘再生在多发性硬化的急性期比较明显，而在慢性期则并不突出。局部的化学趋化因子和细胞因子，可以募集少突胶质细胞的前体细胞迁移到病变区域。未来的干细胞移植可能是一个方向。
预后