多发性硬化的治疗

   因为多发性硬化的病因和发病机制并不清楚，除少数良性型外，大多数患者不能治愈。目前在我国，激素和免疫抑制剂仍为治疗的首选药物，但是在疾病的不同时期应该实施不同的治疗方法。无论实施何种治疗方法，都应该按照循证医学的观点，采用个体化的治疗原则。
本节只介绍急性发作期的治疗，缓解期和其它治疗见相关章节。
1．激素治疗
  多发性硬化复发的诊断一旦明确，应该立即给予皮质类固醇激素治疗。与其它自身免疫性疾病一样，在多发性硬化的急性复发期适宜用皮质激素的冲击疗法。常用的药物是甲基强地松龙，也可使用地塞米松和氢化考的松，当然也可口服大剂量强的松。但是，必须知道并不是所有的患者对激素治疗都显出疗效。
  根据动物实验和临床实践经验，使用甲基强的松龙冲击治疗，剂量要足，3天至5天为一疗程。一般在治疗的第2或第3天，即可看到治疗效果。如果疗效不明显，间隔2天或3天，可以再重复一个疗程。随后的治疗方案，依照医生的治疗经验，可以选择骤然停药，也可以逐渐减量。如果采用逐渐减量的方式，最后应该用小剂量维持治疗一段时间。如果开始时口服大剂量强的松，那么，大剂量治疗的持续时间应该持续到2周至3周，然后再逐渐减量。也有学者不主张长期用急速维持治疗，不仅是因为激素有许多可预测的不良反应，而且存在个体差异，疗效程度随着治疗的时间延长而降低。
  激素作用的主要机理是降低细胞因子的产生、减轻炎性反应、减轻水肿和诱导免疫活性细胞凋亡。激素治疗时也有可能出现很多不能轻视的副作用，如对胃肠道的刺激作用，可以诱发急性消化道出血。为此，在使用激素的时候，也应该同时使用胃黏膜保护剂，或抑酸药。激素可以诱发精神症状，睡眠障碍。长期使用也会引起骨质疏松，应注意补充钙质，监测血糖和注意维护电解质平衡。
2．免疫球蛋白治疗
  除使用皮质激素外，在多发性硬化的急性复发期，也可静脉使用免疫球蛋白，5天为一疗程。经验表明这种药物适用于复发缓解型多发性硬化的补充治疗。
  免疫球蛋白的主要作用机理是免疫调节和抗炎两个方面。免疫球蛋白可以中和自身抗体，并能反馈性抑制自身免疫性球蛋白的合成分泌。输入的外源性免疫球蛋白可以中和细胞因子，与免疫活性细胞受体相结合，抑制免疫细胞的活性。与激素相比，免疫球蛋白的作用慢，疗效差。但是，免疫球蛋白中可能含有抗细胞凋亡的配基，保护神经元不被破坏，促进髓鞘再生。不利的一面是封闭了免疫活性细胞凋亡的分子，可能会导致疾病的复发。
  利用实验变态反应性脑脊髓炎，外国学者发现，在动物模型静脉用免疫球蛋白可以显著降低疾病的临床表现和中枢神经系统的病理变化程度，但是这种作用只在动物发病之前预防应用才有效，一旦动物发病，静脉用免疫球蛋白不能改变疾病的病程和中枢神经系统的炎症程度。有临床上的对照实验报告认为，免疫球蛋白可以降低复发率，减少MRI显示的新病灶，延缓疾病进展。虽然动物实验提示免疫球蛋白可以促进髓鞘修复，但是在临床上尚未有相关的报告。因而，有学者认为，静脉用免疫球蛋白只能作为多发性硬化的二线药物。
  静脉用免疫球蛋白也有不良反应，如皮肤痒，颜面潮红，诱发偏头痛发作。年龄大的患者或者合并有高血压、高血脂、糖尿病的患者更应注意，粘稠的免疫球蛋白可以诱发心绞痛，急性心肌梗塞和下肢深静脉血栓形成等。长期使用疗效降低。近来也有人认为免疫球蛋白治疗多发性硬化的疗效不确切。
3．血浆交换治疗
  简单地说，所谓血浆交换是指通过物理的手段将血液分离成有形成分和无形血浆。弃去血浆，回输有形成分。其作用机理是将血浆中参与病情复发的自身免疫性物质请除出体外。但疗效同样受到质疑。
  因为，在多发性硬化的急性复发期，除有自身抗体产生外，还产生多种细胞因子。抗体消失的半衰期为1-4周，而细胞因子消失的半衰期只有几个小时。所以血浆交换疗法只用做其它治疗措施无效的情况下。
  有资料显示，血浆交换对爆发性的脱髓鞘疾病，激素治疗无效的患者疗效好。最近美国学者将多发性硬化分为4型，其中第2型被认为是免疫球蛋白沉积和补体参与发病的类型，对比观察发现实施血浆交换的疗效较好，对1和3型的多发性硬化疗效较差。
免疫球蛋白和血浆交换疗法价格昂贵，尚未纳入医疗保险。
4．免疫抑制剂治疗
  在多发性硬化的急性期，也可使用大剂量免疫抑制剂冲击治疗。常用的药物是环磷酰胺。
免疫抑制剂的主要作用机理除杀伤免疫活性细胞外，还可抑制新免疫细胞的产生。静脉使用免疫抑制剂的剂量、持续时间依照患者的病情而定。
  使用大剂量的环磷酰胺要注意多饮水，预防出血性膀胱炎的发生。使用环磷酰胺可以引起脱发，月经紊乱，甚至于停经。环磷酰胺也刺激胃黏膜，降低食欲，也要注意监测心肺功能和血常规。不过，大部分不良反应在停药半年后可以恢复。
5．综合治疗
  临床上可以将几种药物、几种治疗方法联合使用，定期使用。在临床实践的基础上，我们总结建立了多发性硬化的“序贯”治疗模式。该模式结合每位患者的具体病情，通过实行免疫抑制、免疫支持和免疫调节三步骤综合措施，能逐步纠正患者的免疫功能紊乱，恢复免疫平衡，防止病情复发。
6．发性硬化的干细胞移植疗法
  在国外，用自体造血干细胞移植疗法治疗多发性硬化开始于上世纪的九十年代中期，国内于本世纪初有了个案病例报告，至2004年底，全世界完成造血干细胞移植的病例已经达到250例。
  该疗法首先用药物将患者体内具有分化潜能的造血干细胞动员进入外周血循环，通过特定的技术手段，将干细胞分离捕获。随后，用化疗药物将患者体内的免疫活性细胞全部消除。最后，再把捕获的干细胞输回患者体内。
  造血干细胞移植治疗的机理是重建患者的免疫系统，使免疫细胞耐受自身组织。造血干细胞移植疗法适应于顽固性复发缓解型和进展型多发性硬化，该方案的治疗效果比较肯定。
但是造血干细胞移植治疗方案也存在不足，总结有以下几个方面：
  ①短期内复发率高，约为5%。可能原因为⑴患者体内的免疫活性细胞清除不完全；⑵成熟免疫细胞的污染，使提取的干细胞不纯；⑶因反复注射G-CSF，使部分干细胞在捕获前已趋于成熟等。
  ②移植治疗的围手术期死亡率高，约为8.6%。对患者实施免疫细胞减灭时，所用药物剂量大，毒性高，可导致敏感个体组织器官的功能衰竭；免疫系统重建的过程需要一定时间，使患者对细菌、病毒、真菌等感染的机会大大增加，并且一旦发生感染则治疗困难大。同种异体骨髓造血干细胞移植虽然可以减少感染的机会，但同时增加排异几率。
  ③部分患者在实施G-CSF动员时，免疫活性细胞功能增强诱发病情波动，有的甚至出现严重且不可逆的神经系统损害。
  ④不能修复破坏严重的髓鞘，遏止进行溃变的神经轴索，即神经功能难以完全恢复。
  其他干细胞的移植治疗方法，还在探索研究之中，这里不在赘述。有关临床症状的相应治疗请参考本书的有关章节。